大家都知道老中醫(yī)有"望聞問切",有的醫(yī)生看看舌苔,摸摸脈,對病情就有數(shù)了。而我們的理療師其實也有我們的"望聞問切",可能每個治療師都有自己擅長的評估方式。比如:經驗判斷、肌肉功能、觸診、結構、關節(jié)活動(生理和附屬)、動作模式、神經支配區(qū)域等不同方面入手。
而我個人在評估病人的疼痛時,比較常用的是從肌肉功能角度進行判斷。而這一判斷方式其實是成套路、有體系的。在今天的文章里,我會詳細說明,對照中醫(yī)的"望、聞、問、切"來類比,來評估患者是何種疼痛。
文章導讀
1、望:從進門姿勢進行疼痛預判
2、問&聞:患者語言透露重要信息
3、切:測試肌肉功能的3種方法
望:從姿勢進行疼痛預判
當一個病人進來的時候,評估已經開始了,這時候可以觀察患者的體態(tài),如果是一個急性損傷的患者其表現(xiàn)會更為明顯。
比如,軀干屈曲伴右側側屈,這是屬于典型的腹側肌肉損傷所引起。原因是這樣的患者處于保護性痙攣的姿勢,根據(jù)姿勢我們就能看出這樣的患者是右側腹部肌肉的損傷。如果患者剛好右側腰部疼痛,那可能的問題就是右側髂腰肌或腹斜肌的損傷(頸部急性損傷一般也會伴隨著頸部的側屈)。
當然并不是所有的患者都能有非常典型的姿勢,這還是需要鑒別的。
問&聞:患者語言透露重要信息
患者主訴的要點往往提示重要的信息。比如說:有些患者在講自己在蹲下去搬花盆轉身的瞬間發(fā)生腰扭傷,導致現(xiàn)在在床上翻身困難,站立時后仰困難。
這是腹斜肌損傷的典型的損傷特征,原因是腹斜肌在軀干屈肌、側屈肌,在做下蹲起身加旋轉的離心收縮時容易損傷,導致在被動拉長時而出現(xiàn)疼痛,尤其是表現(xiàn)在翻身和后仰的過程中。
又或者有些患者說久坐腰部疼痛,這是代表著髂腰肌損傷的特征,因為髂腰肌在長時間縮短的情況下出現(xiàn)損傷。
當然我們也會問到病人的損傷原因,疼痛加重、減輕的因素。
測試肌肉功能的3種方法
物理治療師是如何"切脈"的?在這一部分里,我將詳細講述具體動手評估的方法?；颊咛弁醇又氐囊蛩責o非是主動肌長期保持縮短,拮抗肌被動拉長,或者結構本身間隙變窄。
那么這兩個加重因素:主動縮短和被動拉長。與之相對應的,分別就是力量測試和長度測試。
Ⅰ 主動縮短測試
這是我們在臨床上常使用的物理評估方法,在此舉2個常見的肩關節(jié)的評估加以說明。
▼ 空罐(Empty Can)測試
患者手臂90°外展,接著內旋并前傾30°,檢查者施以阻力,患者抵抗阻力外展,如出現(xiàn)無力或疼痛為陽性;提示岡上肌腱病變。
這個測試其實就是岡上肌和后三角肌抗阻收縮的測試。如果岡上肌損傷或后三角肌損傷,測試時肩關節(jié)會出現(xiàn)外展無力或疼痛的感覺。其主要的依據(jù)是岡上肌和三角肌是外展肩關節(jié)的主動肌,抗阻收縮則需要肌肉大程度的收縮。
▼ 推離(lift off)測試
患者肩關節(jié)內收內旋,屈肘,將手背置于下背部。PT囑托患者手抬離下背部,并且施加阻力。不能完成此動作時為陽性。這項檢查可以檢測肩胛下肌的肌力,并且可以觀察肩胛骨的位置。這個測試也是依據(jù)肩胛下肌的內收內旋功能所設計的抗阻收縮動作。
上述就是我們常見的兩個肩關節(jié)評估方法,主要設計的目的是根據(jù)主動肌的強烈收縮觀察肌力和有無疼痛,這可以做為肌肉是否損傷的一個依據(jù)。
Ⅱ 被動拉長測試
這是造成多數(shù)疼痛的主要原因。很多人的頸、腰背部疼痛往往不是因為局部肌肉過緊,而是因為前側肌肉太緊把后背肌肉過度拉長所造成的。當然,臨床上我們通過很多被動拉長的動作去測試患者的損傷部位。
當患者在做右側頸部旋轉時,發(fā)現(xiàn)右側頸部出現(xiàn)疼痛,那這個疼痛大多數(shù)是來源于右側的軟組織。而向右側旋轉則拉長了右側向左側旋轉的肌肉,所以這樣的疼痛往往來源于右側的上斜方肌、胸鎖乳突肌、前斜角肌和頭半棘肌,通過簡單的鑒別就可以了解影響他頭部右側旋轉受限的肌肉是哪些了。
接下來,我再舉1個常見的肩關節(jié)測試,即抗阻內外旋測試,來進行說明。
▼被動內外旋測試
如上圖,患者肩關節(jié)置于外展90°下,屈肘,做被動外旋動作,如果患者出現(xiàn)疼痛則說明患者內旋肌(肩胛下肌、背闊肌、大圓肌)損傷;內旋時,如果出現(xiàn)疼痛,則說明患者外旋肌(岡下肌、小圓肌)損傷。
這樣的動作就是對肌肉的牽拉所造成的疼痛,在臨床中應多予以鑒別。比如說,當軀干后仰時腰部出現(xiàn)疼痛,其實更多的時候是腹側肌肉(腹肌和髂腰肌)被動拉長而導致的腰部疼痛。其實也是不能很好地理解被動拉長的意義。
附:養(yǎng)生保健小知識——
日本漢醫(yī)論灸法,這些臨床經驗太重要了!
代田文志(日本現(xiàn)代針灸家),是針灸名家澤田健先生入室弟子,曾著有《針灸真髓》一書,廣受好評。下面是代田文志關于灸法的一些見解,僅供學習交流。
1、灸炷的大小,普通以米粒大(指大米粒)為適宜。
但是對于極富于敏感的人,衰弱的人,癥狀危篤的人,高熱的人,年老的人,小兒等,當用半米粒大或更小一些;濫施大灸是不可以的;對乳兒以綿線大小即絲狀灸就能充分奏效。絲狀灸在成人患顏面神經麻痹時施以面部,或患眼疾時施以眼眶周圍也是適宜的。
閱讀古書,在往昔大概皆像是慣施大炷,如小豆大、鼠糞大、大豆大的記載很多。但是,施行那樣的大灸,多沒有必要。要需米粒大的灸療,是在鎮(zhèn)靜并發(fā)急性疼痛的病癥時,或是為了頓挫疔癰而在特定的穴上施灸多壯而已。
2、壯數(shù)(灸1穴1炷稱為1壯),大人——5壯乃至7壯,小兒——3壯乃至5壯,此為一般標準。
關于壯數(shù),古來并無一定的學說,《針灸甲乙經》這類書載著灸3壯或灸5壯或灸1壯等,不過是將灸炷的數(shù)目,大體指定罷了,并無非遵循不可的必要。決定壯數(shù)的仍是病人的癥狀。有時多,有時少。
下面是我從十幾年來的經驗摸索出來的依疾病而有所差異的壯數(shù):
1、有感冒的情況灸風門若不施以15壯乃至20壯無大效果。
2、有腸炎的情況急性腸炎時,灸水分、大巨、氣海、滑肉門、中脘、梁丘等需要10壯乃至20壯,有時甚至需灸30壯。
3、闌尾炎為頓挫闌尾炎而灸氣海時,可用20~30壯。
4、神經痛特別對于坐骨神經痛,灸次髎、大腸俞、環(huán)跳、殷門、跗陽等穴時,灸7壯以上可以早見效果。腰痛、肩背痛其疼痛甚烈者宜增多壯數(shù)。
5、疔癤癰等在手三里、合谷、養(yǎng)老等穴施灸時;有時也要灸30壯到200壯,還有1天要灸2次或3次的。
6、肺結核及虛弱者對這類人用半粒米以下的極小炷灸,每次2~3壯,連灸1周左右,使其體力漸次恢復,再增灸壯。不要忘記"由少壯徐徐變多壯的原則"。
7、血壓亢進癥這類病一般也是壯數(shù)少的效果大。我是普通每次以半米粒大3壯來灸的,漸漸好轉后再增為5壯。這也是看清血壓后而定的,如若增多壯數(shù)而血壓上升就要再將它減少。
8、高熱的人以3壯為限,不過,在肺炎或是流行性感冒的時候,灸后溪或前谷時亦可用5壯或7壯。
9、衰弱的人或大病后的人自3壯左右開始,逐漸增至5壯。
灸療的用量,使用藥物時總有一次用幾克,這樣的份量規(guī)定,超過此量反起有害作用;和藥物一樣,灸療也有一定的用量。如果將這用量弄錯,病人不但不能趨向治愈,而且感到疲勞、倦怠、衰弱加劇而病癥惡化。
灸療的用量,急于奏效而多點灸炷,增加灸療的用量是禁忌的。病是有一定的過程的。因此不必焦急,應以安靜地等待治愈的時期到來為原則來進行。
3、灸療的用量=使用經穴×壯數(shù)×灸炷的大小。
舉例說明,以米粒大的灸炷為1。使用經穴數(shù)為15處,灸壯之數(shù)為5壯,那么1×15×5=75,即灸療的用量為75。使用經穴數(shù)如為20處,灸壯之數(shù)為3壯,灸炷大小為半米粒大時,0.5×20×3=30,即灸療的用量為30。
按照人體上實驗的結果,若是不發(fā)熱的人,體力好的人,即使以米粒大的灸5壯乃至7壯,施于20穴乃至40穴,都未嘗見到有害。脈脈艾灸提醒您至于像全身關節(jié)風濕、腰腹神經痛與坐骨神經痛并發(fā)者、脊椎骨癆等癥,也有迫于必要甚至施灸五六十穴的,而且這樣多量的灸療即使連續(xù)半年乃至1年亦決無害。
不過,話又說回來,上述的情況是特殊的,在普通的情況下,還是以灸療的用量不過多為宜。在發(fā)熱、咯血、血壓高、衰弱這類病人,灸療的用量必須極少?？v然要多,也應初少而逐漸多。
4、發(fā)熱患者能否施灸?
灸法古來不對身體發(fā)熱的患者施用。誠然,在高熱的時候是應當注意的。對于患肺結核等體溫約在37.2℃的病人,灸炷宜小,壯數(shù)及灸穴也應少用。南少林火功推拿研究所提示:您感冒及肺炎之際,在風門、尺澤、后溪等穴位施灸,是沒有問題的。但應避免全身施灸。關節(jié)炎及患風濕癥者在有熱時,不妨避開局部,在稍稍離開它的周圍處施灸也是沒有問題的。肋膜炎可灸郄門,瘧疾可灸前谷及大椎等穴,雖有高熱,亦不忌灸。又對熱度時有高低的病人,可于低溫時施灸?；冀Y核病者在午后體溫上升,則以上午施灸為宜。
